Nach operativer Entfernung des Abszesses kann in 70% der Fälle eine Fistel zurückbleiben, welche ebenfalls, in einem zweiten Schritt, eine operative Versorgung benötigt.

Da eine Analfistel den Darm mit der Haut verbindet, kommt es meist zu einem Durchfluss von stuhliger Flüssigkeit, was als Nässen auf der Haut und durch Verschmutzung der Unterwäsche wahrgenommen wird. Gelegentlich treten auch leichte Blutungen aus der Fistel auf. Ist die Fistel verstopft, kann diese Flüssigkeit nicht abfliessen, wodurch es zu einer Infektion und zu einem Abszess (Schwellung mit Eiter) kommen kann. Eine Infektion oder ein Analabszess sind mit Schmerzen verbunden.

Die Diagnose einer Analfistel wird durch eine sorgfältige proktologische Untersuchung gestellt. Dabei kann die äussere Fistelöffnung an der Haut und oft auch die innere im Darm gesehen und getastet werden. Zusätzlich empfiehlt sich eine Ultraschalluntersuchung des Enddarms. Unser modernes Ultraschallgerät erstellt dreidimensionale Bilder des Enddarmes und des Schliessmuskelapparates. Sie lassen eine relativ verlässliche Aussage über den anatomischen Verlauf einer Analfistel zu. Bei komplizierten oder bereits einmal operierten Fisteln kann eine MRI-Untersuchung zusätzliche Informationen geben, damit vor der Operation alle Gänge und deren Verläufe bekannt sind.

Die chirurgische Therapie ist die Behandlung der Wahl. Die angewendete Operationstechnik hängt vom anatomischen Verlauf sowie von der Lokalisation der Fistel ab, aber auch von allfälligen Voroperationen und der Infektsituation. Der entscheidendste Faktor ist dabei der Bezug des Fistelganges zum Schliessmuskel.

Besteht eine akute Entzündung (Abszess), ist meist eine notfallmässige Operation angezeigt, um den Eiter zu entleeren. Bei dieser Operation wird die Fistel jedoch i. d. R. noch nicht behandelt, sondern erst, wenn die Infektion abgeklungen ist.

Zur Behandlung einer Fistel stehen verschiedene Operationen zur Verfügung. Die Entscheidung, welche Operation gewählt wird, besprechen wir individuell mit den Patienten. Mögliche Fisteloperationen sind:

• Setoneinlage
• Fistelspaltung (Fistulotomie)
• Fistelentfernung mit Verschluss der inneren Fistelöffnung
• Einlage eines analen Fistelzapfens («Anal Fistula Plug»)

Unter einem «Seton» versteht man einen Faden oder eine Gummilasche, die durch eine Fistel hindurch gezogen wird. Ziel ist es, eine Infektion der Fistel abklingen zu lassen. Der Seton reduziert das Risiko eines Verschlusses der Fistel, was einerseits einer akuten Infektion (Abszess) vorbeugt und andererseits eine chronische Infektion zur Abheilung bringen kann. Damit wird eine Folgeoperation (z. B. Ausschneiden der Fistel, analer Fistelzapfen) erleichtert. In der Regel werden Setons 2–3 Monate belassen. In unserer Klinik verwenden wir meist dünne Fäden als Setons, die den Patienten kaum stören.

Mit dem Spalten einer Fistel wird aus einem Gang eine offene Wunde, die dann zuheilen kann. Wichtig ist dabei, dass der Schliessmuskel nicht oder so wenig wie möglich mit gespalten wird. Denn ein gespaltener Muskel heilt mit einer Narbe aus, was die Funktion eines Muskels beeinträchtigen kann. Somit sind nur Fisteln, die den Schliessmuskel nicht oder nur wenig durchdringen, für diese Operation geeignet. Die Entscheidung, ob eine Fistulotomie durchgeführt wird oder nicht, kann oft erst während der Operation gefällt werden. Die Operation erfolgt i. d. R. ambulant.

Die Heilungsrate einer Fistulotomie ist sehr hoch: Über 90% der gespaltenen Fisteln heilen ab. Wenn jedoch der Schliessmuskel beteiligt ist, kann eine Fistulotomie – auch bei geringer Muskelspaltung – zu einer Beeinträchtigung der Kontinenz führen.

Fisteln, die den Schliessmuskel durchdringen, werden aus dem umgebenden Gewebe herauspräpariert und nicht gespalten. Somit wird der Schliessmuskel geschont. Die Öffnung im Darm wird anschliessend vernäht. Um diese Naht zu schützen, legen wir einen Schleimhautlappen aus dem Darm wie einen Deckel zusätzlich auf die innere Fistelöffnung und vernähen ihn.

Eine gute Patientenvorbereitung und Nachbehandlung sind neben der Operationstechnik für den Erfolg der Operation entscheidend.

Der Eingriff wird in der Regel stationär durchgeführt, das heisst ein Spitalaufenthalt von 1–2 Tagen ist meistens notwendig.

Eine neue Therapie der Analfistel ist der Anal Fistula Plug. Es handelt sich um einen «Zapfen», der in die Fistel eingezogen wird und die Fistel «verstopft». Auf ein Spalten oder Ausschneiden der Fistel kann dadurch verzichtet werden. In der Folge kommt es zum Einwachsen von körpereigenen Zellen in diesen Zapfen und so zum Verschluss der Fistel. Es entsteht bei der Operation keine äussere Wunde. Schmerzen nach dieser Operation sind somit selten. Gelegentlich wird ein «Ziehen» im Bereich des Fistel Plugs für kurze Zeit beschrieben.

Der Zapfen besteht aus Kollagen, das vom Schwein gewonnen wurde. Der Einsatz von tierischem Material kann als bedenkenlos angesehen werden. Lediglich bei Patienten mit einer bekannten Unverträglichkeit auf Eiweisse vom Schwein soll auf den Einsatz des Anal Fistula Plugs verzichtet werden.

Die Operation erfolgt ambulant. Nach der Operation sollte für zwei Wochen auf das Heben schwerer Lasten verzichtet werden. 

Müssen Fisteln behandelt werden?

In der Regel ja. Die Gefahr einer nicht behandelten Fistel liegt in der Entzündung bzw. in der Ausbildung eines Abszesses. Ein analer Abszess kann den Enddarm oder den Schliessmuskel schädigen und muss meistens notfallmässig operiert werden. Ganz selten kann aus einer lang bestehenden Fistel auch ein Krebs (Fistelkarzinom) entstehen.

Wie hoch ist das Risiko einer Inkontinenz nach einer Fisteloperation?

Chronische Fisteln gehen in bis zu einem Drittel der Fälle bereits mit einer Schädigung des Schliessmuskels einher. Wenn es durch eine Fisteloperation zu einem zusätzlichen Schliessmuskelschaden kommt, kann eine Inkontinenz resultieren. Die Inkontinenz – falls sie überhaupt auftritt – ist meist gering. Meist kommt es in diesen Fällen nicht zum eigentlichen Stuhlverlust, sondern zu einer Unfähigkeit, Gas immer zurückhalten zu können. Dies ist bei Fistelspaltungen in bis zu 50% der Fälle beschrieben. Fistelentfernungen bergen ein deutlich geringeres Risiko. Bei der Operation mit dem Fistelzapfen ist das Inkontinenzrisiko äusserst gering.